Inschrijfformulier

Inschrijving Kampweek 2018


Datum: Zondag 5 t/m zaterdag 11 augustus
PERSOONSGEGEVENS
Voor- en Achternaam Kind:
Geboortedatum:
Geslacht: JongenMeisje
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Naar welke groep gaat uw kind na de zomer?
GEGEVENS OUDER/VERZORGER/CONTACTPERSOON
Naam:
Naam Instelling of Leefgroep (indien van toepassing):
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel Telefoonnummer:
Email:
Voor onze website, folders en ander promomateriaal gebruiken wij graag actuele kampfoto’s.

Mogen wij beeldmateriaal van uw kind gebruiken voor bovenstaande doeleinden?

Ja

Nee

Hoe bent u bij stichting Neverland gekomen?

In Geval van Nood

In geval van nood hebben wij een kopie van de zorgverzekering nodig! U dient deze samen met het inschrijfformulier op te sturen. Graag willen wij u vragen hieronder polisnummer van de zorgverzekering van uw kind in te vullen.

PolisNummer:

Medicijnen

Gebruikt uw kind medicijnen? JaNee
Zo ja, welke?
Waarom gebruikt uw kind medicijnen?
In welke docering en op welke tijden worden de medicijnen gebruikt?

Voeding

Is uw kind vegetarier? JaNee
Gebruikt uw kind bijzondere voeding? JaNee
Zo ja, welke?

Allergieen

Heeft uw kind last van Allergieen? JaNee
Zo ja, welke?

Bijzonderheden

Heeft uw kind een zwemdiploma?
Is uw kind overdag zindelijk? JaNee
Is uw kind ’s nachts zindelijk? JaNee
Haalt u uw kind s’nachts uit bed om hem/haar te laten plassen? JaNee
Valt uw kind uit bed? JaNee

Aanvullende Gegevens

We willen u vragen bij de volgende vragen een korte beschrijving te geven van het gedrag van uw kind.

Heeft uw kind soms moeite met de omgang met andere kinderen? Zo ja hoe reageert hij/zij hier dan op? En hoe gaat u hiermee om?
Is uw kind soms angstig? Zoja hoe reageert hij/zij hier dan op? En hoe gaat u hiermee om?
Hoe reageert uw kind in nieuwe situaties? Hoe reageert hij/zij hierop en hoe gaat u hiermee om?

Hoe reageert uw kind in drukke situaties? Hoe gaat u hiermee om?

Hoe reageert uw kind als hij/zij boos is op een ander kind of op een volwassene?

Hoe reageert uw kind als hij/zij pijn heeft? Hoe gaat u hiermee om?

Heeft uw kind soms moeite om de uitleg van nieuwe dingen (bijvoorbeeld de uitleg van een spel) te begrijpen? Hoe reageert hij/zij als er dingen worden uitgelegd die hij/zij niet snapt? Hoe gaat u hiermee om?

Is uw kind soms moeilijk tot de orde te roepen? Zoja, hoe doet u dit dan en wat heeft u hierover met uw kind afgesproken?

Is uw kind wel eens weggelopen? Zoja hoe gaat u hiermee om?

Heeft u nog individuele afspraken gemaakt met uw kind die wij tijdens de kampweek na kunnen leven?

Wanneer is uw inschrijving definitief?

De inschrijving van uw kind is definitief wanneer het kampgeld op de rekening van Stichting Neverland is bijgeschreven. De kosten voor de kampweek bedragen € 90 of € 165 voor kinderen uit instellingen.

Na inschrijving krijgt u per mail een bevestiging en betaalverzoek toegestuurd. Indien u deze niet binnen de termijn van vier weken ontvangt dan verzoeken wij u contact met ons op te nemen. Voor aanvang van de kampweek krijgt u verdere informatie over de kampweek toegestuurd.

Stichting Neverland stelt zich niet aansprakelijk voor het zoekraken of stuk gaan van meegebrachte eigendommen zoals kleding en dergelijke en we adviseren u om kleding te voorzien van de naam van uw kind en mobiele telefoons en andere elektronica niet mee te geven op kamp.

Eveneens beroept Stichting Neverland zich op het feit dat ze kinderen mag weigeren zonder opgaaf van reden.

Daarnaast behouden wij ons het recht voor kinderen te verzoeken vroegtijdig ons kamp te verlaten wanneer wij dit onvermijdelijk en noodzakelijk achten.

Met het verzenden van dit inschrijfformulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en vrijwaart u stichting Neverland van de gevolgen van onjuiste verstrekking van bovenstaande gegevens.

Ga terug